Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują następujące świadczenia:

• zasiłek chorobowy,
• świadczenie rehabilitacyjne,
• zasiłek wyrównawczy,
• jednorazowe odszkodowanie,
• renta z tytułu niezdolności do pracy, w tym renta szkoleniowa,
• renta rodzinna,
• dodatek do renty rodzinnej (dla sieroty zupełnej),
• dodatek pielęgnacyjny,
• pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Komu przysługują świadczenia

Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych wypłacane są z tzw. ubezpieczenia wypadkowego. Prawo do świadczeń mają osoby objęte tym ubezpieczeniem z racji zatrudnienia na podstawie umów: o pracę, cywilnoprawnych (zlecenie, umowa agencyjna), gdzie praca wykonywana jest w siedzibie zleceniodawcy, a także przedsiębiorcy opłacający składkę wypadkową z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej, twórcy, artyści, duchowni, bezrobotni odbywający staż lub szkolenie, posłowie, senatorowie.

Świadczenia wypadkowe wypłacane są:

• pracownikom, którzy doznali uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
• członkom rodzin pracowników zmarłych wskutek wypadku lub choroby zawodowej.

Komu nie przysługują świadczenia

Świadczenia nie przysługują ubezpieczonemu, jeżeli:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,
• ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających bądź substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

Jeśli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony jest nietrzeźwy lub działa pod wpływem środków odurzających bądź substancji psychotropowych, płatnik składek kieruje go na badanie, w wyniku którego ustalona zostaje zawartość alkoholu lub innych substancji w organizmie. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu. W razie odmowy lub innych zachowań uniemożliwiających przeprowadzenie badania ubezpieczony zostaje pozbawiony prawa do świadczeń, chyba że udowodni, że zaistniały przyczyny, które uniemożliwiły stawienie się na badanie.

Ograniczenie to nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takich przypadkach zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Osobom:

• prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,
• duchownym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin,

powyższe świadczenia nie przysługują, gdy w dniu wypadku lub w dniu złożenia wniosku o przyznanie świadczeń z tytułu choroby zawodowej osoby te mają zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne w kwocie przekraczającej 6,60 zł do czasu spłaty całości zadłużenia.

Prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania i świadczeń na pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne przedawnia się, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej.

Jeżeli wszystkie okoliczności zostaną wyjaśnione, ZUS wypłaca świadczenia w ciągu 30 dni (nie później jednak niż w ciągu 60 dni od spłaty całości zadłużenia).

Kiedy ZUS odmówi przyznania świadczeń

ZUS odmówi przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdy:

• nie zostanie przedstawiony protokół powypadkowy lub karta wypadku,
• w protokole lub karcie wypadku dane zdarzenie nie zostanie uznane za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,
• protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Odmowa przyznania świadczeń następuje w drodze decyzji ZUS. Jeśli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, zakład niezwłocznie zwraca te dokumenty w celu ich uzupełnienia.

Zasiłek chorobowy

Otrzymuje go ubezpieczony, którego niezdolność do pracy powstała w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, od pierwszego dnia niezdolności do pracy, w wysokości 100% podstawy wymiaru (także za okres pobytu w szpitalu), przez 182 dni, a w przypadku gruźlicy przez 270 dni.

Od 1 stycznia 2009 r. również ubezpieczone, których niezdolność do pracy przypada na okres ciąży, mają prawo do zasiłku chorobowego przez okres do 270 dni.

Dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego jest zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy wystawione na druku ZUS ZLA.

Jeżeli zasiłek wypłacany jest przez ZUS, do jego wypłaty niezbędne jest zaświadczenie płatnika składek wystawione na druku:

• ZUS Z-3 — w przypadku pracowników,
• ZUS Z-3a — w przypadku pozostałych ubezpieczonych.

Osoba występująca o zasiłek składa w ZUS oświadczenie o zaprzestaniu i niepodjęciu działalności zarobkowej, o nieustaleniu prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, o niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Zasiłek chorobowy nie przysługuje, jeżeli ubezpieczony, na podstawie odrębnych przepisów, zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia za czas niezdolności do pracy.

Świadczenie rehabilitacyjne

Przysługuje ubezpieczonemu, który po okresie pobierania zasiłku chorobowego nadal jest niezdolny do pracy z powodu choroby zawodowej, a dalsza rehabilitacja i leczenie rokują powrót do zdrowia i odzyskanie zdolności do pracy. Wynosi 100 proc. podstawy wymiaru. Maksymalny okres pobierania świadczenia to 12 miesięcy.

Świadczenie nie przysługuje osobie uprawnionej do:

• emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy,
• zasiłku dla bezrobotnych,
• zasiłku przedemerytalnego,
• świadczenia przedemerytalnego,
• urlopu na poratowanie zdrowia.

Dokumentem niezbędnym do ustalenia prawa do świadczenia jest wniosek o świadczenie rehabilitacyjne złożony na druku ZUS Np-7. O potrzebie przyznania świadczenia orzeka lekarz orzecznik ZUS.

Jeżeli świadczenie jest wypłacane przez ZUS, do jego wypłaty niezbędne jest zaświadczenie płatnika składek wystawione na druku:

• ZUS Z-3 — w przypadku pracowników,
• ZUS Z-3a — w przypadku pozostałych ubezpieczonych.

Zasiłek wyrównawczy

Przysługuje pracownikowi ze zmniejszoną sprawnością do pracy, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu i w związku z tym konieczne stało się poddanie rehabilitacji zawodowej w celu adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy.

Zasiłek wyrównawczy stanowi różnicę między przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniem za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających rehabilitację a wynagrodzeniem miesięcznym osiąganym podczas pracy z obniżonym wynagrodzeniem.

Czas pobierania zasiłku to okres rehabilitacji pracownika, nie dłużej jednak niż 24 miesiące.

O potrzebie poddania się rehabilitacji zawodowej orzeka lekarz wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy albo lekarz orzecznik ZUS. Jeśli zasiłek wypłacany jest przez ZUS, do jego wypłaty niezbędne jest zaświadczenie płatnika składek wystawione na druku ZUS Z-3.

Zasiłek nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.

Jednorazowe odszkodowanie

1) dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje osobie, która w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznała stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przy czym:

• za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy,
• długotrwały uszczerbek to takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu i jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Od 1 kwietnia 2007 r. jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Przeciętne wynagrodzenie, o którym mowa wyżej, to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku ogłaszane dla celów emerytalnych w Dzienniku Urzędowym RP „Monitor Polski" przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, stosowane od drugiego kwartału każdego roku przez okres roku. Kwota przysługująca za jeden procent uszczerbku na zdrowiu będzie zatem obowiązywała od 1 kwietnia danego roku do 31 marca roku następnego.

Jednorazowe odszkodowanie zwiększa się:

• o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy dodatkowy procent uszczerbku na zdrowiu, jeśli stan zdrowia ubezpieczonego pogarsza się i wskutek tego stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu ulega zwiększeniu o co najmniej 10 punktów procentowych,
• o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia, jeżeli w stosunku do ubezpieczonego została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

2) dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty

Jednorazowe odszkodowanie otrzymują członkowie rodziny ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z ubezpieczenia wypadkowego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Członkowie rodziny to:

• małżonek (pod warunkiem że nie było orzeczonej separacji),
• dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuki, rodzeństwo i inne dzieci (także w ramach rodziny zastępczej) spełniające warunki uzyskania renty rodzinnej,
• rodzice, osoby przysposabiające, macocha i ojczym, jeżeli w dniu śmierci ubezpieczonego lub rencisty prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub zmarły przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony.

Jeżeli do odszkodowania jest uprawniony tylko jeden członek rodziny, przysługuje ono w wysokości:

• 18-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawnionymi są małżonek lub dziecko,
• 9-krotnego przeciętnego wynagrodzenia, gdy uprawniony jest inny członek rodziny.

Jeśli do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie:

• małżonek i jedno lub więcej dzieci — odszkodowanie przysługuje w wysokości ustalonej powyżej i zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na każde dziecko,
• dwoje lub więcej dzieci — odszkodowanie przysługuje w wysokości określonej powyżej i zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie na drugie i każde następne dziecko.

W przypadku gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci, odszkodowanie to przysługuje w wysokości ustalonej według zasad określonych powyżej, zwiększonej o 3,5-krotne przeciętne wynagrodzenie, na drugiego i każdego następnego uprawnionego.

Kwotę odszkodowania dzieli się w równych częściach między uprawnionych.

W okresie od 1 kwietnia 2010 r. do 31 marca 2011 r. kwoty jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej wynoszą:

• 621 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
• 621 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z tytułu zwiększenia tego uszczerbku co najmniej o 10 punktów procentowych,
• 10 860 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego,
• 10 860 zł z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji wskutek pogorszenia się stanu zdrowia rencisty,
• 55 853 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest małżonek lub dziecko zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,
• 27 927 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty inny niż małżonek lub dziecko,
• 55 853 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 10 860 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na każde z tych dzieci,
• 55 853 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnionych jest równocześnie dwoje lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 10 860 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom,
• 10 860 zł, gdy obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty; każdemu z nich przysługuje ta kwota, niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom,
• 27 927 zł, gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, oraz 10 860 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugiego i każdego następnego uprawnionego.

Decyzję w sprawie przyznania lub odmowy jednokrotnego odszkodowania oraz ustalenia jego wysokości wydaje ZUS w terminie 14 dni od dnia:

• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej ZUS,
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Wypłata odszkodowania następuje w terminie 30 dni od dnia ogłoszenia decyzji Zakładu.

Renta z tytułu niezdolności do pracy

Otrzymuje ją ubezpieczony, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Renta ta nie może być niższa niż:

• 80% podstawy jej wymiaru — dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy,
• 60% podstawy jej wymiaru — dla osoby częściowo niezdolnej do pracy.

Z dokładnym sposobem wyliczania wysokości świadczenia można zapoznać się na stronie internetowej ZUS.

Renta szkoleniowa

Przysługuje ubezpieczonemu, który z powodu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej nie może pracować na dotychczasowym stanowisku i wobec którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego,

Renta szkoleniowa nie może być niższa niż najniższa renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy.

Renta rodzinna

Renta rodzinna przysługuje po ubezpieczonym lub renciście uprawnionym do świadczenia, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Krąg osób uprawnionych do renty jest taki sam, jak krąg osób uprawnionych do renty rodzinnej na podstawie ustawy emerytalnej. Więcej na ten temat piszemy w artykule: „Renta rodzinna”.

Dodatek dla sieroty zupełnej

Świadczenie to stanowi dodatek do renty rodzinnej. Od 1 marca 2011 r. dodatek dla sieroty zupełnej wynosi 350,94 zł.

Dodatek pielęgnacyjny

Przysługuje uprawnionemu do renty z tytułu wypadku przy pracy i choroby zawodowej — osobie, która została uznana za całkowicie niezdolną do pracy i samodzielnej egzystencji, a także osobie, która skończyła 75 lat.

Dodatek pielęgnacyjny wynosi 186,71 zł.

Osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dodatek pielęgnacyjny nie przysługuje, chyba że przebywa poza tą placówką przez okres dłuższy niż 2 tygodnie w miesiącu.

Pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą

Ze środków funduszu wypadkowego są pokrywane:

• koszty skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych, związane ze świadczeniami zdrowotnymi z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych, na które ubezpieczony został skierowany przez lekarza orzecznika ZUS, na wniosek lekarza prowadzącego, nierefundowane na podstawie odrębnych przepisów,
• koszty wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi, w wysokości udziału własnego ubezpieczonego, określonego w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Świadczenia te realizowane są przez placówki medyczne wybrane przez ZUS.

Podstawa prawna
1) Ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.);
2) Ustawa z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 z późn. zm.).

Magdalena Stec
(aktualizacja: styczeń 2011 r.)